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["기 부 금 납 입 증 명 서"]
["제            호"]
["소","성   명",null,"주민등록번호"]
["득","주   소"]
["자","근무처"]
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["기부금 헌금 납입 내역"]
["납입년월일",null,"구           분","금         액","비             고"]
[]
[]
[]
["계"]
["소득세법 시행령 제 102조 3항의 규정에 의하여"]
["상기와 같이 납부하였음을 증명함."]
["년     월       일"]
["대 한 예 수 교\n장     로     회",null,null," O   O   노    회"]
["O  O  O  O    교     회"]
["당 회 장  O O O  목사"]